Dr Cottias - Opération / cheville Syndrome du tunnel Tarsien ou compression du nerf SPI ou tibial à la cheville

Syndrome du tunnel Tarsien ou compression du nerf SPI ou tibial à la cheville

Anatomie :

Le nerf tibial postérieur est situé à l’arrière de la cheville et passe dans un canal fibreux en arrière de la malléole interne. Il s’insère sur le calcanéum, os du pied et relie le muscle du mollet, le triceps sural.

Description et Symptômes :

Le syndrome du tunnel tarsien est rare et correspond à l’équivalence clinique du canal carpien sans être aussi fréquent. Il  est  en  général  idiopathique  mais  peut  être  favorisé  par  des  entorses  à  répétition ou des fractures  de  cheville  ou  du  pied qui  modifient  l'anatomie du  canal tarsien. Les symptômes sont des signes neurologiques : paresthésies, fourmillements, brûlures au niveau de la plante du pied avec une irradiation sous-malléolaire ou rétro-malléolaire voire  jusqu'au  mollet au  des  signes d'atteinte  sensitive  ("pied  engourdi", "marcher  sur  du  coton", "os broyés", "hématome / "bleu" ou appui/ coup permanent"...). Il  peut  se  présenter  comme une  tendinite  d’achille  ou  une  aponévrosite  plantaire (même  avec  des  signes inflammatoires à  l'IRM qui induisent  en  erreur-faux  positif alors  que  le  nerf  apparaît sain) , voir  comme  une  maladie  de Sever ou  même  une  lombosciatque  (lombalgies  et  douleurs  de  jambe  sans  hernie  discale  à l'IRM).

Il peut s’y associer des douleurs plantaires (douleurs  nocturnes,  variables avec  des  périodes  de  disparition  ou  d'amélioration, envie  de craquer  la  cheville ou  les  orteils)  vers les 3 premiers orteils. Dans  les  cas  évolués,  le  patient  peut  avoir  une  paralysie  des  orteils  (difficulté  d’écartement des  orteils  ou  de  flexion, cf photo impossibilité  de  ramener  le  3"eme sur le 4).

Ces symptômes surviennent à la marche ou au sport et  la nuit avec des réveils (parfois  sensation  d'étau  ou  de  garrot). Il  y  a parfois  des  histoires  anciennes  de  crampes  du  pied  ,  des  crampes  du  mollet  ou  des  crampes  des  orteils  ou  des  crampes  des  orteils  et  du  pied  ou  des  crampes  du  pied  et du  mollet (impression de phlébite : esk 2021 , les  patho vasc , vol73, N°2).  Il peut s'associer  à  une  compression  du  SPE au  genou et  donner un tableau de "lombo-sciatique".  Il  peut  aussi  être  diagnostiqué dans  le  cadre   d'un  névrome  de  Morton  ou d'une  déformation en  Hallux  valgus ("oignon").

Les  dysthyroidies,  le  diabète,  les  maladies  ionflammatoires,  et   le  surpoids (ou  obésité)  peuvent favoriser  ou  aggraver  ce  syndrome.

Diagnostic :

Lors de l’examen clinique, on provoque  à la  percussion un pseudo-tinel en arrière de la malléole (syndrome irritatif) et une douleur à la supination contrariée du pied (éversion-flexion dorsale). On constate parfois  une hyperesthésie ou  hypoesthésie  (perte  de  la  sensibilité) de la zone rétro-malléolaire, de la plante et des orteils.

Il existe parfois des signes moteurs avec parésie des interosseux (signe de la feuille de papier entre les orteils) ou difficultés de flexion des orteils.

Parfois,  les  signes  sont  attribués à  une  phlébite ou   à  une insuffisance  veineuse  ou  des  varices  et  l'échodoppler des medecins  vasculaires  ou  angiologues ne  retrouvent  aucune anomalie  vasculaire  (retour  veineux  normal,  pas  de  phlébite  ou  thrombose).

Le diagnostic est surtout clinique. 

On s’aidera de l’électromyogramme qui peut affirmer le diagnostic ou d’un test diagnostic à l’infiltration de corticoides (diprostène ).

On pourra faire une échographie ou une IRM à la recherche de la compression (œdème péri-nerveux ou changement  de volume (hypertrophie, sablier,  perte aspect fasciculaire) du nerf au niveau du tunnel tarsien ou hypertrophie  nerveuse ou d’un kyste compressif.

Il sera en tout cas nécessaire de faire un bilan radiologique standard à la recherche d’une autre cause (déformation arthrosique du pied…) et on éliminera éventuellement une cause rachidienne (hernie discale lombaire). Tous  les  examens  peuvent  être  normaux (en particulier  l'EMG peut  être  normal) ou  montraient  des  anomalies  ininterprétables... ce  qui  désespèrent  le  patient.

« Une symptomatologie non  classique   traitée par  neurolyse décompressive : à propos de 119 libérations du nerf fibulaire commun au col de la fibula majoritairement associé à la neurolyse du nerf tibial postérieur au tunnel tarsien », Free article pubmed ou Elsevier:  DOI: 101016/j.otsr.2022.103485 . 
P. Cottias/ GEM, communication au Palais des Congrès, à Paris  décembre 2019 Paris et au 94 ème réunion de la SOFCOT en novembre 2019 et publication dans otsr en 2022, voir ci dessus).

Traitement :

Il est d’abord médical (repos, AINS, glaçage, chaussage) et aussi par infiltration de corticoïdes si  l'electromyogramme (EMG)  est  normal.

En cas  de  positivité  de  l'EMG,  il  est dangereux  d'infiltrer  compte  tenu  des   risques  d'infection  post  opératoire. 

En cas d’échec et de certitude diagnostique, on proposera une neurolyse du nerf plantaire.

L’intervention chirurgicale vise à libérer le nerf de sa compression ligamentaire (comme au canal carpien). Elle est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale.

Le plus souvent le patient est installé sur le dos. Le chirurgien réalise une courte incision rétro-malléolaire interne.

Evolution :

L’hospitalisation peut être ambulatoire ou de quelques jours suivant la situation :

La cheville peut  être immobilisée par une botte en équin (pied vers le bas) ou une attelle pendant 15 jours. Pendant la période d’immobilisation, l’appui est aurtorisé.

Unusual entrapment symptomatology treated in 115 cases by
neurolysis of the common fibular nerve at the fibular head combined
with neurolysis of the posterior tibial nerve at the tarsal tunnel
Pascal Cottias, Nicolas Gaujac, Pierre-Alban Bouché, Philippe Anract

Orthop Traumatol Surg Res, https://doi.org/10.1016/j.otsr.2022.103485

Complications :

La régénération initiale  nerveuse peut  donner  des  symptômes  transitoires  à  type  d'engourdissement  ou  d'hypoesthésie du  talon  et  des  orteils  (voir  une  hyperesthésie).  ces  symptômes doivent  disparaître  petit  à  petit  sur  plusieurs  mois... (sauf  exception  comme  le  diabète...).

Les plus fréquentes :

L’hématome : comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

La phlébite peut survenir en dépit d’un éventuel traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entrainer une embolie pulmonaire.

Des adhérences cicatricielles sont possibles et demandent une prise en charge kinésithérapeutique

Plus rarement :

L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé de fumer ou de consommer des substances réprimandées, pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de troubles cicatriciels.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

Une atteinte nerveuse par persistance de l’inflammation, par neuropathie du nerf tibial postérieur ou par une blessure per opératoire secondaire à des adhérences.

Autres : Syndrome de Loge, plaie artério-veineuse, pyoderma gangrenosum…

Mots clefs :

Tunnel Tarsien – Compression nerf plantaire interne ou tibial postérieur – Neurolyse - Névrite - Douleurs du talon - Difficulté de flexion des orteils – difficulté  d’écartement  des  orteils-  Tendinite  d’Achille- Aponévrosite  plantaire - Crampes  du  pied - Crampes  des  orteils - Crampes du  mollet - Echoppler - varices - Phlebite - Pied coton - Pied insensible - algodystrophie - fibromyalgie-maladie  de Sever

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