Dr Cottias - Opération / genou SYNDROME DE COMPRESSION DU SCIATIQUE POPLITE EXTERNE (SPE ou nerf péronier) Jambe sans repos
SYNDROME DE COMPRESSION DU SCIATIQUE POPLITE EXTERNE (SPE ou nerf péronier) Jambe sans repos
Neurolyse du nerf sciatique poplité externe (ou nerf péronier) Jambe sans repos
Anatomie :
Le nerf sciatique poplité externe (ou nerf péronier) est situé en arrière du fémur au niveau du col du péroné. Il est issu de la division du nerf sciatique en nerf péronier superficiel au niveau du col du péroné (la fibula) et du nerf tibial (poplité interne). Le nerf péronier innerve les muscles long péronier et court péronier. Il se termine en sous-cutané à la face dorsale du pied.
Il a une fonction motrice pour les muscles des loges antérieure et latérale de la jambe et du dos du pied. Il a une fonction sensitive sur la face antérieure de la jambe à la moitié inférieure, au bord du pied et du premier espace interdigital et du dos des dernières phalanges.
Description et Symptômes :
La compression du nerf péronier au stade ultime entraîne un déficit moteur à la marche. Le pied tombe vers le bas et nécessite un effort pour lever le pied, (steppage au stade de paralysie, pied tombant) ou difficultés pour relever les orteils. Le premier stade est souvent douloureux (douleurs nocturnes et variables en intensité jusqu'à la disparition ou amélioration) au genou (sensation d'étau ou de garrot, douleur profonde au centre du genou, frottement, craquement, sensation d'hématome ou d'appui permanent ou "de bleu"...) ou au cou de pied ou vers la cuisse (paresthésies, piqûres, coup de poignard), brûlures de jambe, impression de jambes lourdes (le genou ne tient pas ou a une sensation d'instabilité) ou ankylosées ou à l’inverse ("jambe sans repos", reférence Richard P Allen dans Sleep Medical journal 2003-Pubmed ). Souvent, il existe un prurit (grattage d'une zone ou diffus), des crampes (parfois des tremblements), de la cuisse ou du mollet ou des crampes du genou en arrière (craquer le genou) et du mollet, même si ces crampes sont anciennes et à l'effort. La douleur peut ressembler à une sciatique, une cruralgie ou une lombosciatique (trajet de sciatique éventuellement tronquée). Il peut y avoir des douleurs du genou, des douleurs du genou et de la fesse ou des douleurs du genou et de la cheville (syndrome du tunnel tarsien associé).
Parfois, le patient (comme pour le tunnel tarsien) est exploré pour des douleurs vasculaires veineuses (phlébite, varices ou insuffisance veineuse ou en post chirugical après stripping de varices) et l'echodoppler est négatif (pas de phlébite : eska 2021, les patho vascu, vol 73, N°2).
Cette compression est le plus souvent idiopathique, mais elle survient plus généralement chez les hommes et est favorisée par une station à genoux prolongée, ou des jambes croisées, ou après un geste chirurgical (ostéosynthèse ou ligamentoplastie ou arthroscopie du genou, varices aussi). Les entorses du genou ou les fractures, et même curieusement l'entorse externe de cheville avec valgus important peuvent aggraver la compression par un étirement traumatique nerveux.
Le diabète, les atteintes de la thyroïde, la polyarthrite rhumatoïde et le surpoids ou l'obésité favorisent ce syndrome. Il peut être associé à un syndrome du tunnel tarsien.
Diagnostic :
Lors de l'examen clinique, il peut exister un déficit de la flexion dorsale du pied et des orteils. Au stade de paralysie, il y a un steppage et une amyotrophie de jambe (cf photos)avec une hypoesthésie de la face externe de jambe ou de la face dorsale du pied, un syndrome irritatif au col du péroné ou plus bas avec reproduction des douleurs et des impressions cliniques.
Une échographie ou une IRM pourront être pratiquées pour éliminer un kyste ou une tumeur (schwanome) intra nerveux (parfois il ou elle montre une hypertrophie nerveuse, un oedème, un kyste synovial comprimant le nerf, une perte fasciculaire...) ou une IRM lombaire pour éliminer une hernie discale qui comprime le nerf dans le dos.
Un bilan radiographique standard sera nécessaire à la recherche d'une autre cause.
Un électromyogramme(EMG) permettra d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic de compression canalaire, (recherche d'une atteinte radiculaire ou d'une neuropathie) et indiquer la conduite à tenir, en sachant que l’EMG peut être normal (« Une symptomatologie non classique traitée par neurolyse décompressive : à propos de 119 libérations du nerf fibulaire commun au col de la fibula majoritairement associé à la neurolyse du nerf tibial postérieur au tunnel tarsien », doi: 10.1016/J.OTSR.2022.103485, SITE PUBMED OU ELSEVIER.
P. Cottias/GEM, communication au Palais des Congrès, à Paris décembre 2019 Paris et 94 ème réunion de la SOFCOT en novembre 2019 et publication dans OTSR en 2022, voir ci dessus).
Enfin, tous les examens peuvent être normaux ou montraient des anomalies inintreprétables ce qui désespèrent le patient...
Traitement :
Il est d'abord médical : éviction des facteurs favorisants, rééducation fonctionnelle et le port d'une orthèse en cas de steppage important, infiltrations de corticoïdes au col du péroné.
En cas d'échec du traitement médical et de certitude diagnostique, on proposera une neurolyse du nerf péronier (SPE).
L’intervention chirurgicale vise à libérer le nerf péronier de sa compression dans l’aponévrose du jambier antérieur avec parfois l'ablation d'un kyste intra nerveux (schwanome). Elle est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale.
Le patient est installé en décubitus dorsal avec coussin sous la fesse opposée. Le chirurgien réalise alors une incision externe centrée sur la tête du péroné.
Evolution :
L’hospitalisation peut être ambulatoire ou de quelques jours suivant la situation.
La récupération sensitive et motrice peut être longue : 18 mois à 2 ans.
Le port d'une orthèse pour releveur du pied est prescrit si necessaire.
Un suivi régulier en consultation sera instauré.
Complications :
Les plus fréquentes :
L’hématome : comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
Plus rarement :
L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il est fortement déconseillé de fumer ou de consommer des substances réprimandées pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.
L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois années), entraînant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.
Une atteinte nerveuse par persistance de l'inflammation, par neuropathie du nerf sciatique poplité externe ou par blessure per-opératoire secondaire à des adhérences,
Autre : syndrome de loge, plaie artério-veineuse, phlébite, pyoderma gangrenosum....
Unusual entrapment symptomatology treated in 115 cases by
neurolysis of the common fibular nerve at the fibular head combined
with neurolysis of the posterior tibial nerve at the tarsal tunnel
Pascal Cottias, Nicolas Gaujac, Pierre-Alban Bouché, Philippe Anract
Orthop Traumatol Surg Res, https://doi.org/10.1016/j.otsr.2022.103485
Mots-Clefs :
Compression Sciatique poplité externe - nerf péronier - fibula - pied tombant – déficit moteur - perte de sensibilité du genou - steppage - crampes du genou - crampes de cuisse - crampes du mollet - jambes sans repos – lombo-sciatique - hernie discale - test infiltratif aux corticoïdes - Tunnel tarsien - varices - echodoppler - insuffisance veineuse -Phlébite - algodystrophie - fibromyalgie
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La hanche
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La cheville
Le pied