Dr Cottias - Opération / main Canal carpien, syndrome de compression du nerf median au canal carpien

Canal carpien, syndrome de compression du nerf median au canal carpien

Anatomie :

Le nerf médian a pour origine le creux axillaire et a une fonction motrice de l’avant-bras et de la main et une fonction sensitive de la partie latérale de la paume de la main et des doigts.

Description et symptômes :

Il s’agit d’une compression du nerf médian au niveau du canal carpien dans son passage sous le ligament annulaire antérieur. Celle-ci entraîne des engourdissements  des  doigts, des fourmillements des  doigts (paresthésies), le plus souvent au niveau des quatre premiers doigts avec sensation d’ankylose (engourdissements des doigts ou bras lourd, parfois  hypersensibilité  des  doigts  n'autorisant  aucun  toucher), au départ nocturnes, puis souvent à l’effort ou permanents (douleurs  variables pouvant  aller de  l'exacerbation  à  la  disparition). Il  peut  y  avoir  des  douleurs  des  doigts  et  du  poignet  (craquer le  poignet ou  craquer  les  doigts) ou des  douleurs des  doigts  et  du  coude ou  des  douleurs du  poignet  et  du  coude

D’autres douleurs moins classiques peuvent faire évoquer un syndrome du canal carpien : impression d’œdème du bras ou des doigts, douleurs du rachis cervical (trapèze-cervicalgie simulant une névralgie cervico-brachiale), douleur d’épaule antérieure (simulant  un syndrome  de  conflit  sous  acromial), sus claviculaire (simulant  un  syndrome de la  1 ere  côte ou  syndrome costoclaviculaire  ou  syndrome des  scalènes) ou sein. Il peut s’y associer des sensations de brûlures des  doigts ou  de  froideur  (port  de  gant). Enfin, le motif de consultation peut être isolé  ou  associant un kyste du poignet ou du doigt, prurit paume (avec même des lésions d’eczéma), tremblements (voir  vidéo  sur  youtube :  "tremblement du  poignet et  de  la  main") , Tendinite de De Quervain, arthrose des doigts (douleurs digitales,  arthrose  du  pouce, rizarthrose), un syndrome de  Raynaud …

Il peut s’y ajouter une  raideur  du  poignet  ou  un  blocage  du  poignet (en  particulier  après  une  suture  du  ligament ou  mise  en  place  d'une prothèse) ou   de l'épaule (capsulite épaule,  voir article  de Crymble), des signes moteurs avec lâchage d’objets, perte de force et difficulté dans les gestes fins (coudre ou épiler). L’aboutissement peut être une perte totale de sensibilité avec amyotrophie des muscles de la main (thénarienne).

Le  diabète, les  atteintes  de  la  thyroïde,  la polyarthrite rhumatoïde...  favorisent  ce syndrome.

Diagnostic :

Des tests cliniques permettent de confirmer le diagnostic, tels que le test de Phalen : déclenchement de la douleur à la mise en flexion prolongée du poignet, le signe de Pseudo-Tinel (syndrome irritatif du nerf médian au poignet : déclenchement des signes électriques par la percussion du nerf médian au bord du canal carpien). Il faudra rechercher d’une hypoesthésie au test de Weber ou l’effleurement de la compresse sur les doigts, une amyotrophie thénarienne (fonte musculaire du pouce, se reporter aux  photos, possible  chez  les  enfants). L’examen clinique peut être aussi  révélateur d’une compression associée du nerf cubital au coude. Il faut vérifier l’absence d’un doigt à ressaut ou ressort (crissement à la pression de la face palmaire du doigt).

Un bilan radiographique (poignet et main : Face et Profil) sera réalisé à la recherche de lésion osseuse associée ainsi qu’un électromyogramme (40% de faux négatif : EMG normal) pour essayer de confirmer le diagnostic de syndrome de canal carpien. Ce dernier précisera l’importance de l’atteinte (bloc de conduction) en vérifiant que le nerf médian n’est pas comprimé à un autre endroit. Il faudra rechercher aussi une éventuelle compression du nerf cubital qui est souvent associée.

Il faudra parfois faire une échographie (augmentation du calibre du nerf médian au canal carpien) ou une IRM du poignet (aspect d’œdème du nerf), pouvant aider à orienter le diagnostic.

Le diagnostic est essentiellement clinique même en cas de négativité des examens complémentaires (test d'infiltration de  corticoïdes au  canal  carpien). Le  patient  peut  être  desespéré devant  la  négativité  des  examens

( article ELSEVIER )

Traitement :

En l’absence de traitement, les nerfs risquent de perdre leur fonction. Un traitement médical par infiltrations de corticoïdes et repos (attelle de poignet) est d’abord initié.

En cas d’échec du traitement médical ou d’une compression grave (effondrement des vitesses à l’EMG ou anesthésie des doigts ou encore amyotrophie), une intervention sera proposée.

L’intervention chirurgicale est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale.

Le chirurgien réalise d’abord une incision longitudinale dans l’axe du bord radial du 4 ème doigt (voie mini-invasive de 1.5 cm). Elle consiste en une ouverture du ligament annulaire antérieur qui est à la base de la compression du nerf, avec généralement une section simple de celui-ci. Une ténosynovectomie associée peut être également nécessaire.

Evolution :

L’hospitalisation est ambulatoire. La mobilisation des doigts et du poignet est immédiate. La cicatrisation se fait en 10 à 15 jours.

La libération du nerf médian est efficace sur les douleurs, avec souvent disparition immédiate des dysesthésies (exceptées dans les formes sévères) et permet le plus souvent en quelques semaines une totale récupération.

Une perte partielle de la sensibilité ou de la force motrice peut être observée, souvent en lien avec une compression très importante. Les résultats sont le plus souvent excellents, les complications rares. La force reste souvent limitée pendant plusieurs mois. Le degré de récupération reste imprévisible. Les récidives sont rares.

Complications :

L’hématome : comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

La récidive est possible ce d’autant qu’il existe une neuropathie (anomalie profonde du nerf).

L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il est fortement déconseillé de fumer, pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, ou de consommer des substances réprimandées.

Une atteinte nerveuse du nerf médian (pris dans un tissu fibreux cicatriciel ou section de celui-ci) est exceptionnelle (section partielle ou de la branche thénarienne).

Les cicatrices peuvent rester gonflées et sensibles pendant plusieurs semaines avec douleur à l’appui.

Une raideur temporaire du poignet et des doigts peut être observée et peut justifier une rééducation complémentaire.

VOIR :

Voir la vidéo sur les tremblements de la main et des doigts 

MOTS-CLEFS :

Paresthésies - Tinel - Test de Phalen – Test de Weber - Névralgie cervico-brachiale – Conflit  sous  acromial - Douleur  antérieure  de  l’épaule - Douleur  du  coude  et  du  poignet - Prurit - Compression nerf cubital - Canal carpien - Amyotrophie thénarienne - Arthrose digitale- test  d'infiltration  aux  corticoïdes- syndrome de  raynaud - raideur du  poignet  ou  blocage  du  poignet - rizarthrose - brûlures  des doigts - syndrome  de  raynaud - engourdissements  des  doigts - doigts  gourds - algodystrophie - fibromyalgie

PHOTOS :