Dr Cottias - Opération / epaule Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs

Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs

Anatomie :

La coiffe des rotateurs est l’ensemble des muscles et tendons de l’articulation de l’épaule permettant à celle-ci une bonne mobilité du bras et de la main dans toutes les directions. Elle est composée de 5 muscles : le sus-épineux, le long biceps, le sous-épineux, le sous-scapulaire et le petit rond. Les extrémités de ces muscles constituent les tendons de la coiffe des rotateurs. Ces tendons permettent le maintien de la tête de l’humérus dans la cavité articulaire de l’épaule (la glène de l’omoplate).

Causes et Symptômes :

Une lésion de la coiffe des rotateurs entraine une épaule douloureuse la journée.  Il peut s’agir soit d’une tendinopathie c’est-à-dire une atteinte des tendons (rupture), soit d’une tendinite (inflammation d’un ou plusieurs tendons) Cette lésion apparait après un traumatisme, une chute sur l’épaule, mais dans la grande majorité des cas, cette lésion apparaît dans le cadre d’un vieillissement naturel de l’organisme.

Certains mouvements répétitifs peuvent aussi en être à l’origine : tendinopathie simple. L’inflammation conduit parfois à l’accumulation de dépôts de calcium au niveau de la coiffe, entrainant douleurs et perte de la mobilité : tendinopathie calcifiante.

Certaines tendinites sévères peuvent aboutir à des déchirures partielles ou totales des tendons de la coiffe, entrainant une épaule douloureuse, sans force et une perte de la mobilité très handicapante dans les gestes de la vie courante.

Un syndrome compressif périphérique (canal carpien et compression du nerf cubital au coude) peut aussi être à l’origine des douleurs d’épaule et prendre le masque d’une rupture de  la  coiffe des  rotateurs de l’épaule

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Diagnostic :

L’interrogatoire du patient permet de connaitre les circonstances déclenchantes, le siège et le caractère des douleurs.

A l’examen clinique, le chirurgien recherchera les points douloureux à la palpation de l’insertion des tendons de l’articulation, une amyotrophie des muscles, l’étude des mobilités actives et contre résistance et l’évaluation de la force musculaire par des tests :  le test de Neer*, test de Hawkins et Test de Yocum à la recherche de conflit sous-acromial, le test Lift-off de Gerber à la recherche d’une lésion du sous-scapulaire, le Palm-up test à la recherche d’une lésion du long biceps, le test de Jobe pour une lésion du sus-épineux et  le signe de Patte à la recherche d’une lésion du sous épineux par mise en rotation externe de l’épaule coude au corps. Ces signes sont peu spécifiques et une étude récente parue dans la revue de chirurgie orthopédique l’a montrée.

Il faudra rechercher aussi une éventuelle compression nerveuse, nerf médian, nerf cubital et réaliser un électromyogramme pour confirmer la ou les compressions. D’ailleurs, la douleur en rétropulsion (accrocher son soutien gorge) doit faire penser à une atteinte du nerf cubital au coude.

Un bilan radiographique complet avec parfois échographie est réalisé à la recherche d’éventuelles lésions osseuses ou d’une calcification. Un arthroscanner et une IRM permettent de visualiser les problèmes liés à une inflammation ou à une déchirure ou  une  arthrose  d'épaule  associée.

Un électromyogramme sera fait de façon systématique associé à un test infiltratif au nerf médian au poignet et au nerf cubital au coude pour être sûr que la compression nerveuse ne soit pas à l’origine des troubles.

Traitement :

Un traitement médical avec antalgiques et repos de l’épaule (bras en écharpe) peut soulager la douleur ainsi qu’une rééducation permettant de retrouver une mobilité de l’articulation. Des anti-inflammatoires, une électrostimulation, des ultrasons ou des infiltrations locales de corticoïdes peuvent aussi être proposés.

Ce n’est qu’après échec d’un traitement médical bien conduit (infiltration et kinésithérapie) qu’une intervention de réparation de la coiffe des rotateurs sera proposée.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et/ou locorégionale

L’opération de réparation de la coiffe des rotateurs est pratiquée le plus souvent sous arthroscopie, permettant ainsi de limiter la taille des cicatrices, de diminuer les douleurs post-opératoires et de faciliter la rééducation immédiate. Cependant, la chirurgie avec une incision plus importante peut être réalisée dans différents cas.

L’opération consiste globalement à réparer les tendons à l’aide de fils passés à travers ceux-ci et ramenés au contact de l’os. Fréquemment, cette technique nécessite l’utilisation d’implants (ancres) qui seront laissés dans l’os de l’humérus. Plusieurs gestes sont souvent associés lors de la chirurgie : résection ou réparation de la longue portion du biceps, acromioplastie et ou résection de l’articulation acromio-claviculaire.

Dans  certains cas,  on est obligé de  remplacer  l'articulation  par  une  prothèse  totale  d'épaule  inversée.

Evolution :

L’hospitalisation est le plus souvent de 2 jours. Pendant la période post-opératoire l’autonomie est diminuée. Dans la plupart des cas, les douleurs disparaissent rapidement. L’épaule va être bloquée dans une attelle, le temps que les structures réparées cicatrisent et se fixent solidement. Ce délai varie entre 6 semaines et 3 mois. La rééducation de l’épaule est capitale (2 à 3 mois) et peut être associée à une rééducation en piscine.

Complications :

Les complications post-opératoires immédiates sont rares.

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

Il peut également survenir un trouble de cicatrisation cutanée. L’évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements.

L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, ou de consommer des substances réprimandées.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

La capsulite rétractile : il s’agit d’une rétraction de la capsule de l’articulation entrainant une diminution de la mobilité passive et active de l’épaule. D’origine mal connue, elle récupère en un an environ mais peut parfois entrainer une raideur partielle séquellaire. Les lésions nerveuses sont exceptionnelles.

Les lésions nerveuses sont exceptionnelles (nerf axillaire ou musculo cutané surtout), il s’agit le plus souvent d’un étirement simple du nerf lié aux manœuvres opératoires qui va spontanément récupérer. Très rarement, il s’agit d’une atteinte plus sévère pouvant nécessiter une nouvelle opération et laisser des séquelles.

Une décompensation d’un syndrome du canal carpien et/ou du nerf cubital au coude sont possibles et donnent des douleurs diverses et variées pouvant prendre l’aspect d’une algodystrophie.

Autres : raideur, syndrome de loge, phlébite…

MOTS-CLEFS :

Rupture de la coiffe des rotateurs - Tendinite

Test de Neer - Test de Hawkins et Test de Yocum : signes de conflit sous-acromial.

Test Lift-off de Gerber* : une lésion du sous-scapulaire.

Palm-up test : une lésion de la longue portion du biceps.

Test de Jobe : une lésion du sus-épineux.

Le signe de Patte : une lésion du sous-épineux.

Arthroscopie - ancre de suture – Acromioplastie - Compression nerf cubital - Canal carpien -Test infiltratif aux corticoïdes - prothese totale  d'épaule  inversée

PHOTOS :