Dr Cottias - Opération / coude Arthroplastie du coude : prothèse partielle ou totale du coude

Arthroplastie du coude : prothèse partielle ou totale du coude

Arthrose essentielle idiopathique ou post traumatique, arthrite rhumatoïde ou spondylarthrite ankylosante, fracture sus et inter-condylienne du coude chez la personne âgée et fracture de la tête radiale, autres (tumeurs, hémophilie…) seront des indications de pose d'une prothèse totale de coude.

Description :

Le coude est une articulation reliant l’extrémité inférieure de l’humérus (trochlée) et l’extrémité supérieure des 2 os de l’avant bras (olécrane et tête radiale). Elle est maintenue par des muscles (stabilisateurs actifs : biceps, triceps, anconé et muscles extenseurs et fléchisseurs du poignet) et par des ligaments (stabilisateurs passifs : Ligament latéral externe, interne, antérieur, postérieur, annulaire ligament radio-cubital supérieur et capsule).

Il se pose en France moins de 1500 prothèses de coude par an (prothèse partielle avec mise en place d’une tête radiale en cas de fracture, ou prothèse complète du coude selon les cas. Les 3 principales situations cliniques sont : les arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde), l’arthrose (primitive ou secondaire) et les fractures (fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus, de l’extrémité supérieure de l’ulna ou du radius).

Les signes cliniques de ces différentes pathologies sont la douleur et la raideur pour les arthrites et l’arthrose, ou associées à l’hématome et la déformation du coude avec impotence fonctionnelle après chute sur le poignet (fracture tête radiale) ou sur le coude à haute énergie chez les patients jeunes (fracture trans olécranienne) et chez les personnes âgées (fracture sus et inter-condylienne du coude).

Diagnostic :

L’examen clinique :

Il est essentiel. A l’exclusion d’un coude traumatique, on pourra pratiquer l’examen suivant :

On testera la mobilité du coude dans tous les secteurs (flexion-extension et pronosupination), on mesurera la force d’extension et de flexion au dynamomètre et la force de préhension du poignet au grasp si possible. On recherchera un claquement, un craquement, un ressaut, une douleur localisée avec un hématome faisant évoquer une origine traumatique. On regardera l’axe entre l’humérus et l’avant bras (valgus post fracturaire).

Il ne faut pas méconnaître son association avec une compression du nerf médian au poignet et du nerf cubital au coude qui peut simuler ou être associé à la pathologie précédente (paresthésies et syndrome irritatif à la percussion des nerfs).

Le bilan radiologique (radiographies standards) permet de visualiser les lésions. Ce dernier montrera une destruction osseuse dans les cas d’arthrite inflammatoire évoluée (classification de Larsen), une disparition de l’interligne avec ostéophytose (arthrose), des lésions de fracture de la palette humérale ou de la tête radiale (classification de Masson) …

Un arthroscanner et éventuellement une IRM pourront être faits dans le cadre d’un bilan fracturaire ou de lésions inflammatoires, tumorales ou pour planifier la prothèse de coude.

Avant l’intervention, un bilan dentaire, ORL et urinaire sera fait afin de dépister une éventuelle infection qui devra être traitée avant l’acte opératoire, pour éviter au maximum une infection de la prothèse.

Un électromyogramme sera réalisé avec étude de la vitesse, pour rechercher une compression du nerf médian ou une atteinte du nerf cubital au coude si nécessaire.

Traitement :

1) Pour les fractures :

Si l’ostéosynthèse est impossible, on proposera une arthroplastie de la tête radiale ou une arthroplastie totale du coude si la fracture est complexe et atteint la grande majorité de la surface articulaire.

2) Pour les cas d’arthrites ou d’arthrose :

Après échec d’un traitement médical bien conduit, on sera amené à proposer une arthroplastie partielle (tête radiale) ou totale (Prothèse de Conrad Moorey) ( Voir PubMed ).

L’arthroplastie du coude est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale, en décubitus latéral, coude fléchi et posé sur un appui arthrodèse en demi lune au niveau du garrot pneumatique pour les arthroplasties totales. Pour les prothèses de tête radiale, il existe deux particularités : la voie postérieure de Cadenat (voie de l’anconé) et la voie externe réalisée en décubitus dorsal sur table à bras.

Evolution :

L’hospitalisation est le plus souvent courte. La mobilisation des doigts est immédiate car le coude est immobilisé dans une attelle. La persistance de fourmillements ou de perte de sensibilité des doigts concernés est fréquente, la récupération se faisant très progressivement sur 3 mois à un an sauf s’il existe une compression du nerf médian au poignet et du nerf cubital au coude. Une période transitoire d’hypersensibilité réactionnelle peut également être observée.

Complications :

Les plus fréquentes :

Il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul.

Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique.

Une décompensation d’un syndrome compressif (nerf médian et nerf cubital) peut survenir et prendre l’aspect d’une algoneurodystrophie.

Plus rarement :

L’infection profonde (l’arthrite) est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il est fortement déconseillé de fumer ou de consommer des substances réprimandées, pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.

Une atteinte nerveuse du nerf radial au coude, du nerf ulnaire et même du nerf médian en avant pris dans un tissu fibreux cicatriciel ou exceptionnellement section de celui-ci est exceptionnelle.

La cicatrice peut rester gonflée et sensible pendant plusieurs semaines avec gêne à l’appui. Une raideur temporaire du coude peut être observée, elle va très rarement justifier une rééducation complémentaire.

Une décompensation d’un syndrome du canal carpien et/ou du nerf cubital au coude sont possibles et donnent des douleurs diverses et variées pouvant prendre l’aspect d’une algodystrophie.

Autres : raideur, syndrome de loge, échec de l’ostéosynthèse, la phlébite, pyoderma gangrenosum….

Mots clefs :

Ostéochondrite- arthrose coude - synovite rhumatismale- synovite villonodulaire -ostéochondromatose - raideur articulaire - fracture tête radiale - arthrites septiques - prothèse de coude - fracture du coude