Dr Cottias - Opération / epaule Prothèse d'épaule partielle (humérale), totale et prothèse d'épaule inversée

Prothèse d'épaule partielle (humérale), totale et prothèse d'épaule inversée

Anatomie :

L’articulation de l’épaule est constituée de l’extrémité supérieure de l’humérus (tête humérale) qui coulisse dans une cavité appelée glène située au bord de l’omoplate. Au niveau de cette articulation il existe un revêtement souple qu’est le cartilage. Celui-ci favorise la bonne mobilité de l’articulation. Lorsque ce cartilage est usé de manière importante, on parle d’arthrose. L’os se retrouve petit à petit mis à nu entrainant des douleurs dues au frottement des deux os en contact. Une séquelle de fracture de la tête humérale (fracture à 4 fragments de Neer) ou un rhumatisme articulaire (polyarthrite) ou une rupture complète de la coiffe des rotateurs peuvent être aussi à l’origine de cette usure.

Description et Symptômes :

L’épaule devient de plus en plus douloureuse, raide, empêchant une bonne mobilité. Les gestes de la vie courante (se torcher ou se coiffer...) sont difficiles voire impossibles.

L'atteinte est prédominante chez la femme en particulier dans les maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, chondrocalcinose).

Diagnostic et bilan :

Les douleurs d'épaule sont globales et antérieures et s'accompagnet d'une raideur (impossibilité de bouger l'épaule, dimminution de la mobilité, ou épaule paralytique dans les ruptures de coiffe). L'arthrose de l’épaule est posé en premier lieu par l’examen clinique avec un craquement (le cartilage est usé et a disparu.

Un bilan complet est réalisé associant des radiographies de l'épaule standards de face et de profil qui montrent une arthrose ou une destruction de la tête (séquelle de fracture ou nécrose par une fracture comminutive).

Une IRM (nécrose de la tête humérale ?),le scanner ou arthroscanner permettent de faire le bilan articulaire et musculaire (rupture de coiffe associée, orientation ou destruction de la glène) et de prévoir le type de traitement chirurgical.

Un électromyogramme sera réalisé à la recherche d’une éventuelle compression nerveuse du nerf médian et/ou du nerf cubital.

Avant l’intervention, un bilan dentaire, ORL et urinaire (non obligatoire dans le nouveau protocole) sera fait afin de dépister une éventuelle infection qui devra être traitée avant l’acte opératoire, pour éviter au maximum une infection de la prothèse d'épaule.

Traitement :

Un traitement médical avec antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations de corticoïdes ou acide hyaluronique (synvisc®) et rééducation peut être initié. En cas d’échec du traitement médical et d’une rééducation bien suivie, le traitement chirurgical sera proposé.

Si l’atteinte arthrosique ne touche que la tête humérale (ou nécrose partielle), une hémi prothèse est préconisée (prothèse humérale simple). Lors d’une rupture de la coiffe des rotateurs chronique tendineuse associée ou en fonction de l'âge (personne âgée de plus de 75 ans) ou une séquelle de fracture, on proposera plus souvent une prothèse totale d’épaule mais de type inversée. La prothèse totale d'épaule inversée pallie à l’insuffisance de la coiffe des rotateurs grâce au muscle deltoïde et permet une abduction active et aux arrachements osseux en cas de fracture.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et/ou locorégionale.

Une incision est réalisée sur la face antérieure de l’épaule (incision delto-pectorale). Les tendons de l’épaule sont détachés pour aborder l’articulation. S’il existe une usure complète des deux os de l’articulation, (tête humérale et la glène de l’omoplate), une prothèse totale inversée sera mise en place. L’extrémité supérieure de l’humérus est coupée. Le canal médullaire de l’humérus (centre de l’os) est alésé à l’aide de râpes, pour pouvoir introduire la pièce humérale et un fraisage de la glène permettra la mise en place d’une cupule en plastique qui sera fixée sur l’omoplate par du ciment ou la cupule métallique sera impactée et vissée en cas de prothèse inversée.

A la fin de l’intervention, un drain aspiratif est laissé en place éventuellement permettant d’évacuer l’hématome post-opératoire. Le drain est enlevé dans les jours qui suivent l’intervention.

Evolution :

La rééducation est en général débutée de façon précoce pour éviter un enraidissement de l’articulation, travail pendulaire de l’épaule avec mobilisation du coude et de la main. Le bras est immobilisé dans une attelle ou une écharpe amovible en dehors des moments de rééducation. Un traitement antalgique et anti-inflammatoire sera prescrit. Pendant la période postopératoire l’autonomie est diminuée.

Après quelques jours d’hospitalisation, la sortie sera autorisée avec les ordonnances de soins nécessaires (pansement, antalgiques, kinésithérapie). Une consultation avec contrôle radiologique est en général prévue six semaines après l’intervention. La rééducation doit être poursuivie impérativement avec un kinésithérapeute ou dans un centre de rééducation avec si possible balnéothérapie. Il ne sera pas possible de forcer sur l’épaule avant 45 jours, délai nécessaire à la bonne cicatrisation des tendons sectionnés puis suturés pour mettre en place la prothèse.

La durée de vie d’une prothèse totale de l’épaule est actuellement de 10 ans en l’absence de complication. Comme toute prothèse articulaire, elle s’use et use l’os dans lequel elle est fixée : elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie pour la remplacer ou la refixer.

Complications :

Les complications postopératoires immédiates sont rares.

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

Les lésions nerveuses c’est à dire la perte de motricité et / ou de sensibilité du membre supérieur peut survenir de manière transitoire, exceptionnellement définitive, après cette chirurgie

Il peut également survenir un trouble de cicatrisation cutanée. L’évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements. Une infection profonde est exceptionnelle. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, ou de consommer des substances réprimandées.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

La capsulite rétractile est une rétraction de la capsule de l’articulation entrainant une diminution de la mobilité passive et active de l’épaule. D’origine mal connue, elle récupère en un an environ mais peut parfois entrainer une raideur partielle séquellaire. Les lésions nerveuses sont rares, elles touchent le plus souvent le nerf axillaire. Il s’agit le plus souvent d’une lésion d’étirement liée aux manœuvres durant l’intervention et qui récupèrent spontanément. Exceptionnellement il s’agit d’une atteinte plus grave qui peut justifier une nouvelle intervention et laisser des séquelles conséquentes.

La luxation de la prothèse, comme pour presque toutes les prothèses, peut survenir généralement à l’occasion d’un traumatisme ou d’un faux mouvement. Elle survient généralement dans les premiers mois suivant l’intervention. Elle nécessite une réduction associée à une immobilisation, mais peut parfois justifier, surtout si les luxations se répètent, une nouvelle intervention.

L’infection secondaire est une complication rare mais grave. Elle peut survenir même très longtemps après la chirurgie et peut provenir d’une infection à distance de l’épaule, comme une infection dentaire ou urinaire. Une infection sur la prothèse peut conduire à une nouvelle chirurgie. Il faudra donc surveiller attentivement, traiter les infections toute votre vie et prendre bien soin de votre peau en évitant toute plaie qui constituerait une porte d’entrée pour les bactéries.

Une décompensation d’un syndrome du canal carpien et/ou du nerf cubital au coude sont possibles et donnent des douleurs diverses et variées pouvant prendre l’aspect d’une algodystrophie.

Autres : phlébite, raideur, syndrome de loge…

MOTS-CLEFS :

Arthrose de l’épaule - Ostéonécrose - Prothèse d’épaule inversée - Arthroplastie de l’épaule – IRM - Arthroscanner - Douleur et raideur épaule- Fracture humérale à 4 fragments - polyarthrite rhumatoïde - douleur d'épaule - épaule raide arthrosique - épaule paralytique